股票配资工具嗜铬细胞瘤围术期管理

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嗜铬细胞瘤作为起源于肾上腺髓质的罕见神经内分泌肿瘤，以过量分泌儿茶酚胺为核心病理生理特征，常引发阵发性高血压、头痛、心悸、多汗三联征，严重时可诱发嗜铬细胞瘤危象，导致心脑血管等致命并发症[1]。手术切除是治愈该病的唯一有效手段，但因疾病本身导致的血流动力学不稳定、麻醉刺激及术中儿茶酚胺剧烈波动等因素，使得嗜铬细胞瘤切除术成为泌尿外科领域公认的高风险手术。近年来，腹腔镜、3D技术及机器人手术等微创技术的推广应用，对围术期管理提出了更高要求。2025版《嗜铬细胞瘤围术期管理专家共识》（以下简称《共识》）基于多学科循证证据，构建了涵盖7大主题的规范化管理体系，为泌尿外科医生提供了全面的临床实践指引。本文将结合《共识》核心内容，系统解析嗜铬细胞瘤围术期管理的关键要点与实施策略。

一、围术期健康教育：个体化全程干预

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嗜铬细胞瘤患者因疾病特殊性及对手术的未知感，常存在明显焦虑情绪，而情绪波动又是诱发儿茶酚胺释放的重要因素。《共识》强调，健康教育应贯穿围术期全程，基于护理评估制定个体化方案，推荐强度为A级。

入院评估阶段需全面采集患者症状体征、既往史、用药史、家族史及心理状态等信息，尤其针对合并嗜铬细胞瘤危象、儿茶酚胺心肌病、心脑血管病史或跌倒史的高危患者，需强化安全宣教。术前重点宣教内容包括血压与用药管理、液体容量调控、关键检查（如MIBG显像、奥曲肽显像、PET等）的配合要点、手术方式与必要性及潜在并发症。术后宣教聚焦管路护理、非药物镇痛、血压血糖调控、感染预防、饮食排便指导及康复训练等核心内容。

宣教方式应采用多模式组合，包括口头讲解、宣传手册、多媒体视频、操作示教等，并充分调动家属参与，确保患者理解并配合治疗。同时，需营造安静舒适的病室环境，避免精神刺激与情绪波动，为围术期平稳过渡奠定基础。

二、术前准备：多学科协作下的精准优化

充分的术前准备是降低手术风险、保障手术成功的关键，《共识》构建了多维度的术前准备体系，核心推荐如下：

（一）多学科团队（MDT）评估

嗜铬细胞瘤涉及泌尿外科、内分泌科、麻醉科、ICU、放射介入科等多个学科，组建MDT团队进行全面评估是A级推荐。评估内容包括症状发作频谱、BMI指数、影像学3D重建结果、瘤体大小与位置、与重要脏器的毗邻关系、内脏脂肪厚度、合并症及既往手术史等，尤其需关注先天畸形、妊娠、免疫性疾病治疗中或伴发其他恶性肿瘤等特殊情况。MDT团队通过定期会诊讨论，制定个体化术前方案，为手术安全提供全方位保障。

（二）实验室检查规范

血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）与甲氧基去甲肾上腺素（NMN）（合称MNs）是诊断嗜铬细胞瘤的首选实验室指标，需严格遵循标本留取规范（A级推荐）。采血前需评估患者用药史，停用三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂、拟交感神经药、单胺氧化酶抑制剂等干扰药物；患者需空腹8小时，避免剧烈运动、吸烟及摄入咖啡因、酒精、酪胺类食物（如豆制品、牛奶、坚果、香蕉等）；检测前需仰卧位或坐位休息至少30分钟，标本采集后尽快送检。

24小时尿儿茶酚胺检测作为常用定性项目，需向患者详细指导留取方法：早7点排尿弃去，之后所有尿液收集于避光容器并加入防腐剂（硼酸或50%乙酸），至次日早7点收集最后一次尿液，混匀后标注患者信息、收集时间及总量送检。需重点告知患者防腐剂的危险性，避免误食。

（三）药物准备与监测

充分的药物准备是手术成功的核心，推荐强度均为A级。

α受体阻滞剂：酚苄明为首选药物，作用时间长，血压控制平稳，可减少急性心力衰竭等严重并发症，纠正有效血容量不足。成人初始剂量5-10mg，q8h或q12h，最大剂量不超过60mg/d，术前至少服药2-4周；儿童按体重0.2mg/（kg·d）分2次口服，每4日增量1次至有效，维持量0.4-1.4mg/（kg·d）分3-4次口服。若酚苄明不耐受，可选用多沙唑嗪、硝苯地平等替代；乌拉地尔可用于高血压危象时静脉泵入。

β受体阻滞剂：使用α受体阻滞剂后，若出现心动过速，可联用β受体阻滞剂（如美托洛尔初始剂量12.5mg bid，或短效艾司洛尔静脉滴注），但严禁未使用α受体阻滞剂前单独使用β受体阻滞剂，以免诱发急性心功能不全或高血压危象。

药物准备充分的判断标准包括：血压波动在120±10/80±10mmHg、心率70~90次/min；阵发性高血压发作减少，无心悸多汗，有轻度鼻塞；体重增加，甲床红润，血细胞比容<45%（<40%为佳）；血糖控制良好，高代谢症候群改善。若准备不充分，需根据患者临床表现及耐受情况酌情递增药量。

（四）饮食与活动指导

术前推荐适度高钠饮食（>5g/d）、高蛋白饮食（如肉汤、腊肉、奶酪等），并保证足量液体摄入，以减少酚苄明相关低血压及药物不耐受风险，促进容量扩张；心力衰竭或肾功能不全患者需限制液体摄入。采用ASA分级系统评估患者整体健康状况与手术风险，对高龄且心肺功能可控者进行活动能力评估与指导，术前可适度锻炼以提高手术耐受力。术前需进行肠道准备，必要时服用缓泻剂，避免便秘增加腹压。

三、围术期血压与血流动力学管理

血压与血流动力学稳定是围术期管理的核心目标，《共识》提出全周期管理策略：

（一）术前监测

高血压发生率达80%-90%，需遵医嘱每日测量血压、心率不少于2次（A级推荐），采用上臂式电子血压计，严格执行定时间、定部位、定体位、定血压计的"四定"原则。必要时监测卧立位血压：卧位休息3-5分钟后测量，转为立位后1分钟、3分钟复测，收缩压下降≥20mmHg和/或舒张压下降≥10mmHg提示立位低血压，需制定应急预案，避免跌倒风险

。患者转科时需详细交接血压控制情况。

（二）术中管理

麻醉科与手术室护理团队需密切配合，维持术中血流动力学稳定（A级推荐）。术前备足血管活性药、降压药及抗心律失常药（如肾上腺素、硝普钠、酚妥拉明等），应对气管插管、瘤体分离等操作诱发的儿茶酚胺大量释放。复杂病例需监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压等指标，指导容量管理。术中按压瘤体、离断肿瘤血供及肾上腺中央静脉前后，需及时调整药物用量，避免血压剧烈波动诱发心力衰竭。术后需及时送检肿瘤病理标本，标注PASS评分及免疫组化结果，完善手术记录。

（三）术后管理

术后需密切监测生命体征，血压较术前平稳下降20~30mmHg为宜，避免低血压导致器官灌注不足（B级推荐）。根据术前及术中情况评估是否转入ICU监护，有条件者可采用超声、外周灌注指数等方法辅助血流动力学评估。ICU监护期间需平衡镇静目标与不良反应，维持轻度镇静（RASS评分接近0分），减少低血压风险；严格执行无菌操作，预防院内感染。

同时需维持容量与电解质平衡（B级推荐），通过体重、出入量、毛细血管再充盈时间（CRT<4.5s）等评估容量状态。围术期易出现低血钾（儿茶酚胺促使钾离子内流），表现为肌肉无力、心律失常、腹胀等，需及时监测电解质并纠正[32]。

四、围术期血糖管理

血流动力学稳定者采用床旁快速血糖仪监测，使用血管加压药者宜通过动脉/静脉血气监测血糖。血糖控制目标采用宽松标准：空腹或餐前8-10mmol/L，餐后2小时或不能进食时8-12mmol/L，以10mmol/L作为干预起始点。接受静脉营养者，营养液中胰岛素与葡萄糖比例以1∶4 IU/g为起始剂量，根据血糖调整。

五、围术期专科并发症的管理

嗜铬细胞瘤围术期并发症风险较高，需重点关注并及时处理：

（二）重点并发症处理

高血压危象：围术期血压短时间超过180/110mmHg，伴心脑肾等靶器官功能不全，发生率约10%（A级推荐）。预防措施包括避免体位骤变、用力排便、过饱过饥、饮酒、药物服用不当及情绪波动，避免不必要的腹部按压。手术当日血压仍≥180/110mmHg者建议推迟手术。急救时需建立至少2条静脉通路，泵入硝普钠、酚妥拉明或乌拉地尔，每15分钟监测一次血压。

肾上腺危象：术后肾上腺缺血损伤所致，双侧肾上腺部分切除或孤立肾上腺单侧部分切除患者风险更高（A级推荐）。表现为胸闷、心慌、呼吸急促、血压下降、高热、恶心呕吐、腹痛等，严重时休克或抽搐，需立即遵医嘱予氢化可的松对症处理。

感染预防：外科手术部位感染、肺部感染、泌尿系统感染是常见院内感染（B级推荐）。术前一晚全身淋浴，必要时备皮；预计出血较多者术前预防性应用抗生素。术前指导呼吸训练，吸烟者尽早戒烟；术后抬高床头30°，尽早下床活动，必要时雾化吸入及体位排痰。导尿管尽早拔除，严格手卫生，使用抗返流尿袋，避免不必要的管路分离，会阴常规清水清洁，污染时用碘伏擦洗。

失血性休克：术后需密切观察引流管情况，若引流量>100mL/h且持续3小时以上，或引流鲜红色液体，伴心率增快、血压下降、血尿等，需及时通知医生，行交叉配血，加快输液，使用止血药物，做好再次手术准备（A级推荐）。

压力性损伤预防：采用Braden量表评估卧床患者风险，手术时间长、出血量大者加用术中压力性损伤危险因素评估量表（B级推荐）。定时翻身，根据风险等级使用减压材料，保护骨突处及医疗器械接触部位皮肤[56]。

六、围术期心理管理

实施以患者为中心的心理护理（A级推荐）：根据患者文化层次选择合适沟通方式，提供全面治疗信息，解答疑问；保持病室安静，合理设置仪器报警阈值，尊重患者生活习惯；必要时配合使用抗焦虑药物及助眠药物，保证充足睡眠[8]；术中保护患者隐私，术后充分镇痛，及时沟通手术及预后情况，强化家庭与社会支持。

七、随访管理

我国嗜铬细胞瘤复发率约13.3%，《共识》推荐患者终身随访（B级推荐）。出院后2~6周指导患者自测血压，遵医嘱定期复查生化指标（MNs、血糖、电解质等）、超声、MRI或CT，评估肿瘤复发或转移情况。约75%患者术后高血压可明显缓解，若生化指标正常仍存在高血压，可能合并原发性高血压，需规律服用降压药物。同时指导患者术后用药管理，调整饮食、运动及休息等生活方式，提升长期预后质量。

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发布于：浙江省

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